ZGODA RODZICÓW
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na udział mojej/go syna/córki* ... w zajęciach wychowawczych i ćwiczeniach praktycznych organizowanych przez OSP ... (?), które prowadzone będą przez strażaków z jednostki ... (?). Odbywać będą się one na terenie [miejsce], w dniach [dni] od godziny do . Udział w zajęciach jest (bez)płatny.
Oświadczam, że stan zdrowia mego dziecka pozwala na udział w zajęciach dodatkowych. Jednocześnie wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji w sprawach dotyczących zdrowia mego dziecka oraz w innych sytuacjach nietypowych przez osobę prowadzącą zajęcia. W razie decyzji lekarskiej o hospitalizacji, zobowiązuję się do odbioru dziecka ze szpitala. Mam świadomość, że celowe niszczenie mienia jest równoznaczne z pokryciem kosztów lub naprawieniem szkody przez rodziców.
Zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa dziecku w drodze pomiędzy miejscem zajęć a domem.
Jednocześnie oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność za powrót mojego dziecka do domu po ww. zajęciach.
Organizator zapewnia opiekę uczestnikom od godz. do .
Data i miejsce urodzenia dziecka:
Dziecko podlega ubezpieczeniu w:
PESEL:
DANE KONTAKTOWE
Imię i nazwisko matki, telefon kontaktowy:
Imię i nazwisko ojca, telefon kontaktowy:
podpisy rodziców
Data, miejscowość
* - niepotrzebne skreślić
~DANE OPCJONALNE~
OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA /dotyczy dzieci do 7 roku życia/
1_____________________________________
/imię i nazwisko, nr. dowodu osobistego/
2 _____________________________________
3 _____________________________________
Osoby upoważnione obowiązane są do okazania się dowodem osobistym.
W przypadku odbierania dziecka przez osobę inną niż lub osoby wyżej wymienione, osoba
odbierająca zobowiązana jest do przedstawienia upoważnienia wystawionego przez
jednego z rodziców.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody * na publikację wizerunku dziecka w postaci: zdjęć, filmów, prezentacji multimedialnych itp., w materiałach dotyczących życia jednostki oraz prezentacji tejże w środowisku.