…………………… dnia …………………………………………………. Imię i nazwisko…………………………………….adres zamieszkania, nr tel. …………………………………….miejsce pracy, nr tel. OŚWIADCZENIEPrzyjmuję do wiadomości, że ponoszę odpowiedzialność materialną za powierzone mi pieniądze i inne wartości. Zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących przepisów w zakresie prowadzenia operacji kasowych i ponoszę odpowiedzialność za ich naruszenie. Skarbnik OSP/ZOGm./ZOP w ……………………………..