Wpływ czasu na decyzje w działaniach medycznych

[MIKO]

Szanowni Koledzy i może Koleżanki

Zakładam temat pokłosiem tej dyskusji o ewakuacji poszkodowanego z wysokości :

http://www.strazak.pl/forum/index.php/topic,17761.msg192051/topicseen.html#msg192051

Wydaje mi się że doszliśmy tam do problemu : Czy w tego typu przypadkach, „upadek z wysokości” bawić się w wyszukane techniki ratownicze , czy jak najszybciej ewakuować poszkodowanego z miejsca upadku .

Wyodrębniłem trzy opinie/zdania z dyskusji :

@lang : chodzi tylko o to, żeby nie kończyć meldunku słowami (czywiście przenośnia - nikt tak nie napisze, pomijając, że najczęsciej nie wiemy jakie były dalsze losy poszkodowanego, chyba, że sytuacja rozstrzygnie sie w ciąu pierwszej doby i media o tym napiszą, lub dowiemy się od kolegów z PR): "pacjent zmarł zgodnie z procedurą nr x", gdyż tak niekiedy sie zdarza; po upadku z wysokości uszkodzenia kręgosłupa wcale nie sa dominujące; może przecież dojść do krwotoków wewnętrznych, których rozpoznanie we wczesnej fazie nie jest takie proste i skutecznie utrudniane przez mechanizmy obronne organizmu; a te jak chyba powszechnie wiadomo bez podjęcia działań chirurgicznych kończą sie nieuchronnym zejściem, a powodzenie tych działań zależy od czasu, jaki upłynął od wystąpienia obrażeń do trafienia na salę operacyjną;

@Ignac Typowe dla zawodowców - przekomarzają się o słowa i interpretacje, pojawia się sztuczna dyskusja, wątki osobiste, aluzje i odniesienia - a to chyba dlatego, że od pewnego poziomu kompetencji i doswiadczenia wzwyż jest coraz mniej oczywistości... I w niektórych miejscach KSRG ratownicy doszli do tego właśnie poziomu - w wyniku przeżyć, obserwacji i przemyśleń. I widzą, że procedury med to nie regulamin czy instrukcja obsługi, ale pryncypia, o których trzeba pamiątać twórczo improwizując.

@MIKO akurat RatMed w KSRG jest na tyle jasno sprecyzowany ( chyba jako jedyna forma działań ) że pomimo wagi problemu ( żywy człowiek ) po jakimś okresie praktykowania nie mam tu problemów . Może jestem inny ale czasami więcej dylematów mam z tym czy odłączyć i jak akumulator niż jak zabezpieczyć poszkodowanego . Może dlatego że mam w głowie zero/jeden albo mechanizm wewnętrznej Checklist i odpowiedzi – TAK/NIE

Może tu się pochylimy nad problemem .

[MIKO]

Wiec może najpierw Ja i moja Checklist

Osobiście bardzo cenie sobie stan mojego zdrowia psychicznego , a co z tym związane staram się nie dopuszczać do sytuacji gdzie pojawiają się w mojej świadomości jakieś przesadne dylematy moralne – czy aby na pewno zrobiłem wszystko dobrze , czy można było inaczej , czy czasami nie zaszkodziłem lub nie uśmierciłem swojego poszkodowanego .

I tak jak napisał @lang ( działania przeprowadzono z procedurą X a poszkodowany zmarł) , równie dobrze można napisać odstąpiono od procedury X i poszkodowany zmarł )  jednak dla swojego moralnego spokoju, ( ale również spokoju roszczeniowego ) wydaje mi się że lepiej opierać się tu o wiedzę ratowniczą i jakiś standard oceny sytuacji – a nie obawę że może coś się wydarzy czego nie możemy na tym etapie ocenić .

Dlatego mam taką podświadomą  Checklist postępowania – oczywiście ją modyfikuje do sytuacji.

Taki krótki i bardzo uproszczony opis :

Zagrożenie
    TAK – dostęp/ewakuacja – do miejsca bezpiecznego
    NIE

możliwość oceny ABC
    NIE- dostęp ( lub i ) ewakuacja – do miejsca umożliwiającego
    TAK

możliwość pełnej oceny ABC
    NIE i w ocenie nie wystarczająca dostęp(lub i)ewakuacja do miejsca umożliwiającego
    NIE i w ocenie wystarczając
    TAK

Wynik ABC ( NZK lub zagrożenie NZK )
    TAK – natychmiastowa dostęp/ewakuacja do miejsca umożliwiającego RKO
    TAK – pilna dostęp/ewakuacja do miejsca wygodnego z zachowaniem podstawowych zasad zabezpieczenia poszkodowanego –
                      ocena wpływu czynnika czasu
    NIE  - rozważyć podanie tlenu

Możliwość wykonania badania urazowego
    NIE - dostęp(lub i)ewakuacja do miejsca umożliwiającego z zachowaniem zasad zabezpieczenia poszkodowanego
    TAK

Możliwość wykonania pełnego badania urazowego
    NIE – rozważyć czy wystarczające
    NIE- dostęp(lub i)ewakuacja do miejsca umożliwiającego z zachowaniem zasad zabezpieczenia poszkodowanego
    TAK

Wynik badania urazowego – możliwość działania
    NIE  - ale działania pilne konieczne  - dostęp(lub i)ewakuacja do miejsca umożliwiającego z zachowaniem zasad zabezpieczenia
                      poszkodowanego
   TAK

Ponowne ABC ( NZK lub zagrożenie NZK )
   TAK – natychmiastowa dostęp/ewakuacja do miejsca umożliwiającego RKO
   TAK – pilna dostęp/ewakuacja do miejsca wygodnego z zachowaniem podstawowych zasad zabezpieczenia poszkodowanego –
                     ocena wpływu czynnika czasu
   NIE 

Pogorszenie parametrów ABC
   TAK – rozważyć  pilny dostęp/ewakuacja do miejsca dalszego transportu z zachowaniem podstawowych zasad zabezpieczenia
                     poszkodowanego – ocena wpływu czynnika czasu
   TAK – rozważyć wdrożenie priorytetowych procedur w tym postępowanie przeciw wstrząsowe
   NIE

Wdrożenie procedury w odpowiedzi na zidentyfikowane urazy
        Procedura X
        Kontrola ABC
        Procedura Y
        Kontrola ABC
        Zabezpieczenie i przygotowanie do ewakuacji
        Kontrola ABC
        Ewakuacja
        Kontrola ABC

@ignac pewnie mnie zruga za uproszczenia – ale to tylko pewien schemat działania zgodny chyba z taktyką RatMed i w zgodzie z priorytetami . 

I teraz @lang zauważ, że prawie na każdym etapie moje wyliczanki jest rozważenie ewakuacji natychmiastowej lub pilnej . Nigdy chyba nikt nie powiedział że jedziemy procedury od A do Z . W opisywanym przez ciebie przypadku na 90% wyjdzie to w kolejnym punkcie wyliczanki . Pomijam że twoja technika na baran zrobi tam tyle spustoszenia , że nie wiem czy chirurg będzie miał co tam szyć jak przez 30 stopni będziesz ramieniem walił w brzuch niesionego na barana poszkodowanego , albo przemieszczał jego żebra po płucach lub sercu .
I wówczas napiszemy w meldunku pomimo pilnej ewakuacji poszkodowany zamarł. A jak się myliłeś dzięki pilnej ewakuacji poszkodowany został roślinką .
 
Pomijam że przy masywnych krwotokach zewnętrznych można sobie radzić nawet w ciasnych przestrzeniach pojazdu . @Ignac mi ostatnio sprezentował już drugi mankiet do mierzenia ciśnienia jako opaskę , ale również z dużym powodzeniem od lat stosujemy np. bardzo skuteczne opatrunki hemostatyczne .

Podsumowując :

Najpierw trzeba mieć podstawę dla wytłumaczenia decyzji – choćby dla własnego zdrowia psychicznego . Ja już słyszałem na żywo odgłos jak wsadza się człowieka na wózek inwalidzki do końca swoich dni – wybitnego sportowca . Kolega się spieszył, mało rzeczy pamiętam z akcji szczególnie z przed wielu lat – to mi utkwiło bo zadaje sobie pytanie dlaczego mu nie przeszkodziłem , a stałem obok .
   
   

 

[Fistach]

Jak dla mnie musisz skalkulować ryzyko a czas potrzebny na dokonanie czynności oraz spróbować przewidzieć jak się sytuacja będzie rozwijać.

Oczywiście nie dotyczy to tylko ratownictwa wysokościowego.

Przykład: Poszkodowany (kierowca) siedzi w samochodzie w stanie zagrożenia wstrząsem. Auto jest mocno poobijane z różnych stron (dachowanie, pierwsze uderzenie boczne przez inny pojazd).
Ratownik dostał się do samochodu po wybiciu tylnej szyby (zakładam, że auto już oczywiście ustabilizowane), założył kołnierz ortopedyczny (po zbadaniu podstawowych czynności itd. itp.) oraz ustalił, że jak już pisałem, poszkodowany jest zagrożony wstrząsem, wdrożył metody postępowania przy wstrząsie (które da się bez zmieniania pozycji poszkodowanego oraz poinformował, żę ewakuacja jest pilna. Reszta sekcji przygotowuje się do usuwania dachu.

I teraz pytanie: czy zakładamy kamizelkę KED?

Zyskamy na pewno świetną stabilizację całego kręgosłupa ale zakładanie kamizelki trwa kilka minut i potrzeba na to dodatkowych osób.

Odpowiedź: zakładamy kamizelkę tylko jeżeli nie opóźni ona ewakuacji poszkodowanego a ze względu na np. liczne złamania kończyn lub zbyt małej odległości od koła kierownicy (nawet po wycięciu jej części), lub obecności większej liczby poszkodowanych w pojeździe, nie da się poszkodowanego ewakuować przez boczną szybę na desce - po prostu jedyną możliwością jakiegokolwiek wyciągnięcia poszkodowanego jest usunięcie dachu.

Teraz inny przykład:
Poszkodowany siedzi w zaczynającym się palić samochodzie, nieważne już z jakich względów, potrzebna jest pilna ewakuacja. Czy bawisz się w zakładanie kołnierza? Nie! Jeżeli nie da się otworzyć pojazdu w zaden sposób to gasicie pojazd jak najszybciej jeżeli się da to ewakuujesz go chwytem Rautek'a ze stabilizacją głowy. Czy przed ewakuacją sprawdzasz podstawowe czynności życiowe? Nie! Chwytasz i wyciągasz. Jeżeli poszkodowany miał zakleszczoną stopę między pedałami a np. autopompa uległa awarii to przy wyciąganiu musisz ty albo partner ją przekręcić wygiąć - może to spowodować wtórne urazy ale jak poszkodowanego nie ewakuujesz to na pewno nie przeżyje.
Jeżeli pożar został ugaszony to jeżeli stan poszkodowanego pozwala to zakładasz kołnierz a w międzyczasie reszta sekcji przygotowuje nosze typu deska. Możesz też podać tlen na długim drenie jest to dosłownie kilka ruchów a przy zagrożeniu wstrząsem może bardzo pomóc poszkodowanemu i opóźnić wystąpienie wstrząsu np. o kilka minut.

Kolejny przykład:

Poszkodowany znajduje się w trudnym terenie, ratownicy kończą przygotowania do przekazania zespołowi pogotowia ratunkowego i trzeba go pilnie ewakuować do znajdującej się 350 m dalej karetki. Ma złamane kończyny - czy będziesz je unieruchamiał za pomocą szyn? Nie! Wystarczy do tego deska, która wystarczająco dobrze unieruchomi kończyny, a ZPR w karetce ewentualnie kończyny usztywni jeżeli będą mieli czas.

Ratownik zawsze musi wyprzedzać myślami swoje działania

Przykład: nóż wbity w klatkę piersiową uniemożliwia resuscytację. W głowie: tamuję krwotok -> resuscytuję. Dopiero teraz wyciągam nóż. A nie odwrotnie: wyciągam nóż - hmmm i co teraz?... - a gdzieś tu miałem opatrunki.... o jednak nie... zostały w samochodzie.
Jeżeli nie wyciągniesz noża poszkodowany na pewno nie przeżyje jeżeli wyciągniesz to może przeżyje.

Przepraszam, że przykłady głównie z ratownictwa technicznego ale po prostu jest mi ta tematyka bliższa.

Konkludując, dobry ratownik powinien cechować się m.in.:

- szeroką wiedzą oraz chęcią i poświęceniem czasu na jej poszerzanie - i nie żeby wiedział co zrobić ale aby miał chociaż ogólne pojęcie dlaczego tak się robi a nie inaczej. Pozatym zgłębienie wiedzy wpływa pozytywnie na podejmowane decyzje
- dobrą sprawnością fizyczną
- opanowaniem w sytuacji
- umiejętnością wykorzystania sprzętu ratowniczego (np. sprawne zakładanie kołnierza - nie można myśleć jak zakładać kołnierz na miejscu wypadku, albo którą stroną na zewnątrz układać folię NRC) oraz umiejętnością wykorzystania przedmiotów znajdujących się w pobliżu
- dobrą komunikacją zarówno z poszkodowanym (wsparcie psychiczne, zebranie SAMPLE'a) jak i ze służbami podczas wzywania pomocy - używanie fachowych określeń np. bradykardia, asfiksja itd. wpływa na postrzeganie ratownika przez innych aczkolwiek trzeba też umieć wytłumaczyć np. poszkodowanemu lub jego bliskim, prostym językiem tak aby zrozumiał co chcemy zrobić a nie sypać ww. określeniami
- umiejętnością szybkiego i trafnego podejmowania decyzji oraz sprawnej reakcji na zmieniający się stan poszkodowanego i/lub na warunki na miejscu zdarzenia
- umiejętnością ratowania nie tylko życia ale jego dobrej jakości po ewentualnym przeżyciu poszkodowanego

[zero-11]

Jeżeli jest czas, to możemy nawet zaczekać do końca służby po czym napić się bronka z poszkodowanym 
To tak na wstępie.
Oczywiście, że czas gra tu kluczową rolę. Zdarzało mi się już "wyrywać" chłopaka zakleszczonego w zmiażdżonym samochodzie leżącym na dachu - nie było czasu na zrobienie jakiegokolwiek dojścia czy nawet założenia kołnierza, bo było to utrudnione z uwagi na umiejscowienie poszkodowanego. Ostatecznie decyzja lekarza - wyciągamy siłowo przez okno (samochód przypominam leży na dachu, w zasadzie dach zmiażdżony więc i otwór okienny zmniejszył się znacząco).

Pamiętajmy, że główny priorytet to uratowanie życia - jeśli przy okazji można uratować też zdrowie to jak najbardziej, ale jeśli mam do wyboru: ewakuuje pilnie, bo taka jest potrzeba - przeżyje, ewakuuje po pełnym zaopatrzeniu wszelkich urazów - może przeżyje, a jeśli przeżyje to obrażenia będą mniejsze niż w pierwszym przypadku, to czy nie lepiej wybrać pewnik? Choć pewników pewnie nigdy nie ma.
Co do obrażeń wtórnych - czy naprawdę jeśli osobę ewakuowaliśmy w taki czy inny sposób, a mimo to ta osoba nie przeżyje, to czy czy z całą pewnością można mówić o przyczynie śmierci wynikającej ze sposobu ewakuacji a tym samym naszych działań, czy raczej śmierć poszkodowanego była konsekwencją samego wypadku? Zawsze zadajemy sobie pytanie co można było zrobić lepiej, ale nie można od razu definitywnie określać czyjejś winy.

i tu mam pytanie, czy ktokolwiek z Was miał kiedyś, lub słyszał, o przypadku, gdzie po działaniach ratowniczych ze skutkiem śmiertelnym dla poszkodowanego prokurator czepiał się ratowników o podjęte, lub nie, działania.
Mój poszkodowany, po "wyrwaniu" go z wraku pojazdu, wykonaniu tracheotomii i próbie RKO - zmarł. Co było przyczyną śmierci, a raczej jakie czynniki się na nią złożyły..??

Kiedyś pojechałem do wypadku na budowie stacji metra. Nie pamiętam już szczegółów, prawdopodobnie w budowanym tunelu wózek zmiażdżył jednego z robotników. Wykop kilkunastometrowy, na dół prowadziło metalowe rusztowanie, dosyć wąskie. Pacjent zabezpieczony przez zespół PR, na miejsce po jakimś czasie dociera też grupa rat. wysokościowego. I teraz kwestia transportu na górę. Pacjent był nieprzytomny, zachowane czynności życiowe, złamania otwarte, lekarz nakazał ewakuację w pozycji poziomej. Czas na ewakuację był. Wysokościowcy kombinowali gdzie i jak zbudować stanowisko ewakuacyjne. Ostatecznie użyto dźwigu pracującego na miejscu budowy. Dźwig przenosił wózek, taki jak wykorzystywane są w kopalniach - opuszczał prawdopodobnie materiał budowlany do wnętrza wykopu. Nosze umocowano na tym wózku, jeden z ratowników GRW podwieszony przy wózku asekurował nosze w drodze na górę. Oczywiście całość zaakceptował lekarz.
I teraz zagwozdka - jak ocenić takie działania. Operacja się udała, pacjent przeżył. Zastosowano sprzęt nieratowniczy no i dosyć problematyczną metodę. Czas póki co nie grał roli (na chwilę obecną nie było mowy o odstępstwie), ale zbudowanie stanowiska i ewakuacja w określone miejsce mogło nieco potrwać. W tym czasie stan poszkodowanego mógł się pogorszyć.
Jak widać - czasem nie ma czasu na właściwe zaopatrzenie medyczne poszkodowanego bo trzeba go pilnie ewakuować, w innym przypadku czas pozwala na właściwe zaopatrzenie osoby natomiast ewakuacja dopiero sprawia problemy.

[MIKO]

To ja też „zagwozdkę” dodam do tematu

Odniosę się do działań ratowniczych w np. Niemczech , Holandii czy USA – gdzie nikt nie biega, nie wysiada z pojazdu prawie z narzędziami hydraulicznymi  ręku , gdzie twardo utrzymuje się np. standard stabilizacji pojazdu itd. a wykonanie dostępu i ewakuacja trwa czasami dziesiątkami minut .

I teraz pytanie czy na bazie tej dyskusji w krajach o podobno wysokiej kulturze ratowniczej uśmierca się ludzi z uwagi na przesadną staranność ? Gdzie jest większa śmiertelność po urazowa ?

[zero-11]

Faktycznie, byłem na warsztatach w Niemczech i podczas pokazu z ratownictwa drogowego dało słychać się głosy, że u nas w kraju jest to nie do pomyślenia, taka zabawa z oklejaniem szyb, z oznakowaniem miejsc cięcia czy występowania elementów niebezpiecznych (np. naboje), ze spuszczaniem powietrza przez wentyle (bez uszkadzania opon)..
Odpowiedź padała taka - ale u nas (czyt. Niemcy) na wejściu mamy 9 ratowników, a czynności te wykonywane są równocześnie. Poza tym instruktor stwierdził, że również stan poszkodowanych wpływa na podejmowane działania i może sprawić, że od wielu czynności się odstępuje i akcja przypomina te w naszym wykonaniu.

[MIKO]

No to identycznie jak w moje liście, ale podstawą jest standard od którego się odchodzi w uzasadnionych przypadkach.

Pomijam że obecnie obowiązujące standardy w SP stanowią że do wypadku komunikacyjnego z jednym poszkodowanym należy zadysponować  min. 2 zastępy 7 ratowników . Dla przykładu w Holandii  działania prowadzi 6. 

[ignacy b]

Panowie, fajna dyskusja - tzw. "uproszczenia" ( które nie zawsze są uproszczeniami, a sprowadzeniem do sytuacji zero-jedynkowej, choc wieloaspektowej - to trudne....)  na odpowiednim poziomie to nie błąd, a konieczność - to podstawa do decyzji, często pilnej. Kluczem jest określenie priorytetów i stała kontrola ABC - bo to może wpłynąć właśnie na priorytety. Tu anegdota:pan po upadku z wysokości 4 metry, złamanie przedramienia lewego i lewych dolnych żeber, wstrząs (blady, niezbyt spocony, oksymetr pulsowy z tudem rejestruje), nagłe zwolnienie tętna do ok. 40 - ciężkie zaburzenia świadomości - u zdrowego leżącego takie zwolnienie byłoby natychmiast skompensowane skurczem naczyń, ale ten pacjent już nie miał rezerw... jakoś daliśmy sobie radę, a w szpitalu do interwencji: nerka, śledziona, pęcherz moczowy,kwiak opłucnej... tak to bywa z upadkami, które są dosyć podobne do zderzeń na drogach.
Kol. Fistach - to fajne życiowe przykłady, takie refleksje:
1/.  zagrożenie wstrząsem to nie jest wskazanie do ewakuacji, chociaż trzeba się do niej przygotować, bo jak się pojawią objawy wstrząsu, to się zrobi pilnie....
2/. bardzo dobry przykład właściwej konstrukcji priorytetów
3/. przykładamy dużą wagę do właściwych unieruchomień, ale w przypadku innych priorytetów w ratowaniu życia unieruchomienie ( nie "usztywnienie", które jest stałym zniesieniem ruchomości w stawie - ratownicy "stabilizują" i "unieruchamiają") nie powinno opóźniać działań ratowniczych, chociaż czasami, jak medycy walczą o podstawowe funkcji życiowe ( wkłucia, intubacje, leki) to strażacy mogą unieruchomić kończynę - często lepiej, niż załoga karetki - w nowych karetkach jest dużo miejsca, a w polu jeszcze więcej... o ile się oczywiście Sz.P. Kierownik ZRM zgodzi - tu uwaga praktyczna - w razie wątpliwości robimy swoje dopóki medyk wyraźnie nie zabroni, np. mamrotanie kierownika ZRM typu " uuu, tu już chyba po herbacie...." nie powinno być podstawą do zaprzestania resuscytacji. Nas interesuje wyraźny komunikat: "Proszę wstrzymać resuscytację" - i zapisujemy godzinę. To może być ważne w nadchodzącym sezonie hipotermii
Żeby myśleć/działać, tak jak Miko (proponuje) nie wystarczy pamiętać o algorytmach. Ważne jest twórcze myślenie i wyobraźnia - już wspólne omówienie zdarzenia pomaga, dobrze zrobione ćwiczenia (nie "na czas" a "na jakość") też - ale równie cenne są rozważania teoretyczne - czego znakomitym przykładem jest post kol. Fistacha - pomocne jest myślenie ratownicze o każdym wypadku relacjonowanym przez media. I przychodzi dzień, kiedy miejsce paraliżującego strachu o życie i zdrowia poszkodowanego zajmuje naturalny niepokój będący pochodną profesjonalnej pokory. I wtedy trochę łatwiej realizowac misję ratowniczą ( dopóki się nie pomyśli o absurdach systemowych...) 

[Fistach]

Kol. Fistach - to fajne życiowe przykłady, takie refleksje:
1/.  zagrożenie wstrząsem to nie jest wskazanie do ewakuacji, chociaż trzeba się do niej przygotować, bo jak się pojawią objawy wstrząsu, to się zrobi pilnie....

Oczywiście że nie jest! Bardzo dobrze że doprecyzowałeś bo właśnie o ewakuację po wystąpieniu wstrząsu mi chodziło ale jednak źle to trochę ująłem! Mea culpa.

3/. przykładamy dużą wagę do właściwych unieruchomień, ale w przypadku innych priorytetów w ratowaniu życia unieruchomienie ( nie "usztywnienie", które jest stałym zniesieniem ruchomości w stawie - ratownicy "stabilizują" i "unieruchamiają") nie powinno opóźniać działań ratowniczych, chociaż czasami, jak medycy walczą o podstawowe funkcji życiowe ( wkłucia, intubacje, leki) to strażacy mogą unieruchomić kończynę - często lepiej, niż załoga karetki - w nowych karetkach jest dużo miejsca, a w polu jeszcze więcej... o ile się oczywiście Sz.P. Kierownik ZRM zgodzi - tu uwaga praktyczna - w razie wątpliwości robimy swoje dopóki medyk wyraźnie nie zabroni, np. mamrotanie kierownika ZRM typu " uuu, tu już chyba po herbacie...." nie powinno być podstawą do zaprzestania resuscytacji. Nas interesuje wyraźny komunikat: "Proszę wstrzymać resuscytację" - i zapisujemy godzinę. To może być ważne w nadchodzącym sezonie hipotermii

To jest bardzo cenna rada! Nie pomyślałem o tym wcześniej i dziękuję!

Żeby myśleć/działać, tak jak Miko (proponuje) nie wystarczy pamiętać o algorytmach. Ważne jest twórcze myślenie i wyobraźnia - już wspólne omówienie zdarzenia pomaga, dobrze zrobione ćwiczenia (nie "na czas" a "na jakość") też - ale równie cenne są rozważania teoretyczne - czego znakomitym przykładem jest post kol. Fistacha - pomocne jest myślenie ratownicze o każdym wypadku relacjonowanym przez media. I przychodzi dzień, kiedy miejsce paraliżującego strachu o życie i zdrowia poszkodowanego zajmuje naturalny niepokój będący pochodną profesjonalnej pokory. I wtedy trochę łatwiej realizowac misję ratowniczą ( dopóki się nie pomyśli o absurdach systemowych...)

Trudno się z Panem doktorze nie zgadzać w sprawach ratownictwa medycznego ale tutaj pozwolę sobie wyjątkowo podkreślić (oczywiście to że się zgadzam). Takie algorytmowe myślenie jest błędem, jeżeli jest stosowane samo w sobie. Po prostu nie na każde pytanie da się odpowiedzieć tak lub nie, każdy przypadek jest inny. Jeden poszkodowany wpadnie we wstrząs tracąc 30% krwi a drugi po utracie 50% dalej nie będzie we wstrząsie a do tego sytuacja może się bardzo dynamicznie zmieniać - nie tylko pod kątem stanu poszkodowanego.

[MIKO]

A to już w poprzedniej dyskusji, zanim tu rozpoczęliśmy, napisałem że każda decyzja jest tyle warta co „warsztat”  podejmującego ją . Żaden algorytm nic nie da jak  nie będę potrafił go wykonać lub zinterpretować co jego realizacja mi mówi o sytuacji .

Algorytm jest również powodem moich zasad i doświadczeń z pozostałych działań ratowniczych . Przy poważniejszych zgłoszeniach wyznaję zasadę rozkazu wstępnego w trakcie dojazdu na bazie zgłoszenia. Założenia pewnego schematu i wykorzystania zastępu . Uważam że łatwiej mi go wydać w spokoju, a potem modyfikować niż wysiąść z wozu na miejscu akcji i kombinować . Pewne elementy są stałe i niepodważalne , raczej nie ulegające zmianie . A więc nie musze o nich pamiętać bo się już realizując , mogąc w spokoju skupić się  na zadaniu – ewentualnie tylko modyfikując rozkazy .

[ignacy b]

No to się wyjaśniło! Więc dlaczego jest tak mało ćwiczeń, dlaczego są takie słabe meldunki, dlaczego strażacy nie wypełniają kart - bardzo przydatnych w ujęciu zero-jedynkowym i krzyżykowym, dlaczego nie dzwonią do koordynatorów czy trzeba czy nie trzeba? Za wyjątkiem kilku wyjątków (JRG i OSP) nie ma szansy na osiągnięcie profesjonalnego poziomu ratmed w na podstawie własnych doświadczeń - za mało tego jest - czyli trzeba się przygotowywać i doskonalić "na sucho" - to nie takie trudne i może być intrygujące - jak te dyskusje....
Jeszcze o wstrząsie: mamy w karcie "zagrożenie wstrząsem" - rzadko kogo po wypadku to nie dotyczy -  i wdrażamy tlenoterapię, wspomaganie psychiczne i termoizolację - działania p- wstrząsowe, ale bez pozycji - która prawie zawsze wymaga przemieszczania poszk. Ale jak objawy wstrząsu wystąpią - to najważniejsze jest nadanie pozycji p.wstrząsowej, albo przynajmniej obniżenie głowy - reakcja wstrząsowa, ujmując to trochę technicznie,  ma na celu zabezpieczenie krążenia mózgowego jak najlepiej i najdłużej - czyli poszk. z przygniecionymi w aucie nogami z objawami wstrząsu powinien być przede wszystkim położony - oparcie w dół albo do odcięcia - to może być ważniejsze/pilniejsze od tlenoterapii. Na szczęście reakcja wstrzasowa jest efektywna i dzięki temu, o ile są w ogóle szanse na przetrwanie poszkodowanego, mamy możliwość skutecznego leczenia. Ale czasem wstrząs trwa zbyt długo i dochodzi do nieodwracalnych zmian w funkcji i strukturze komórek - taki wstrząs jest nieodwracalny - straszna tragedia bezradności na oddziale szpitalnym - ratownicy różnych poziomów w Polsce nie wiedzą o takich przypadkach i niektórzy nie doceniają powagi sprawy.

[MIKO]

@Ignac  napisz jeszcze kilka zdań jako fachowiec o powodach nie pionizowania poszkodowanych .

[ignacy b]

We wstrząsie - już wiadomo, po urazach kręgosłupa  główne przyczyny:
1/. ryzyko przemieszczenia odłamów złamanych kręgów z powodu kompresji - nacisku kregów wyższych - tak, jak pestkę pomarańczy wystrzeliwuje się spomiędzy palców, tak odłam może wsunąć się do kanału kregowego, albo w ogóle uszkodzić nerwy
2/. wstrząs rdzeniowy - w razie uszkodzenia nerwów odpowiedzialnych za skurcz naczyń krwionośnych ta reakcja obronna staje się niemożliwa i spadek ciśnienia związany z pionizacją nie może być skompensowany - sytuacja trudna, bo chory wygląda nieźle, różowy, tętno niezbyt szybkie, tylko ciśnienie np. 75/30 !!! Ale strażacy nie mierzą ciśnienia i mogą nie docenić powagi sytuacji... I wtedy "tylko chwilka" pionizacji może się fatalnie skończyć - lepiej czasem poczekać na medyka, bo czesto chory w pozycji poziomej jest w stanie względnej równowagi, niż niezwłocznie ewakuować z pionizacją... niestety dotarcie medyka to inny rozdział...
a w ogóle, to: w stanach z upośledzoną możliwością kompensacji zmian położenia ciała może, w czasie koniecznej nieraz pionizacji - nawet niepełnej, np. uniesienia głowy,  dojść, mimo oczywiście prowadzonej tlenoterapii,  do niedotlenienia mózgu, czego objawem mogą być nudności lub wymioty. Chwilowe niedotlenienie mózgu pacjent pewnie przeżyje, jak np. w czasie omdlenia czy napadu drgawek, ale bez urządzenia ssącego w ręku strażaka może się zachłysnąć - stąd konieczność gotowości ssaka
Jako rzecze bulon - w razie konieczności pionizacji ( np. wyciąganie poszk. po hałdzie wegla z piwnicy, albo ze studni) należy zadbać, aby kregosłup "wisiał" na obręczy barkowej, tak jak głowa "wisi" na kołnierzu - chroni to przed wtórnymi uszkodzeniami typu kompresyjnego. Tak chętnie stosowane, np, przy wykorzystaniu trójnoga "pampersy", powinny być wlaściwie stosowane tylko u poszkodowanych nieurazowych, poruszających się o własnych siłach...
I w tym aspekcie sławne kamizelki KED lub podobne raczej nie powinny być wykorzystywane do trakcji pionowej za stosowny zaczep, o ile ciasne zapięcie pasów dolnych powoduje, że kregosłup jest podtrzymywany od dołu, a nie wisi na obręczy barkowej - więc wyciąganie poszk. po urazie ze studni to raczej pętla pod pachy, a jeżeli KED, to  "luźny" u dołu - są dostępne prezentacje na ten tematy...

[Fistach]

są dostępne prezentacje na ten tematy...

Chętnie poczytam. Czy mogę prosić o nazwę strony albo naprowadzenie gdzie to znajdę?

[ignacy b]

Proszę o kontakt na priv oxymed@arg.pl

[jaras]

Więc dlaczego jest tak mało ćwiczeń, dlaczego są takie słabe meldunki, dlaczego strażacy nie wypełniają kart - bardzo przydatnych w ujęciu zero-jedynkowym i krzyżykowym, dlaczego nie dzwonią do koordynatorów czy trzeba czy nie trzeba?

Mało ćwiczeń - nie chce się strażakom, nie chce się dowódcom, nikt tego nie kontroluje, niestety panuje zasada "czy się stoi czy się leży ...sie należy " - czyli czy się ćwiczy czy nie pensja ta sama ;(
Smutne ale prawdziwe.
Największe poruszenie zauważam, jak się mówi o nadgodzinach itp., ćwiczenia niewielu interesują.
Co do tzw. meldunków czyli informacji ze zdarzenia w programie SWD-ST, a raczej EWID-99. Wydaje się, że są coraz lepsze, na pewno kwestie rat. medycznego uporządkowały "Uwagi i spostrzeżenia ..." które trafiły do wszystkich KM/KP (a raczej PSK/MSK). Niemniej jednak nie do końca skuteczny jest system weryfikacji (a raczej brak takiego systemu).
Dlaczego nie wypełniają kart - hmmm, może nie do końca rozumieją ich sens, może bierność ZRM i brak jakichkolwiek chęci do ich przyjęcia (a często nawet wyśmiewanie sporządzania kart), a może zwykłe lenistwo powoduje, że karty prawie w 100% wypełniane są w bazie, a czasem wcale.
I ostatnie, ale najważniejsze - dlaczego nie dzwonią do koordynatorów. No niestety tutaj trochę winy ponoszą sami koordynatorzy. Jak dzwonić, skoro koordynator nie podaje swojego numeru telefonu komórkowego? Do tego jest jakoś dziwnie zatrudniony, tzn. w taki sposób, że wiecznie go nie ma? Na maile też nie odpowiada, nawet kiedy opracowywane są analizy medyczne, w których powinien uczestniczyć? Praktycznie działalność KOORDYNATORA ogranicza się do występowania na egzaminie KPP. I uważam, że tu jest pies pogrzebany (oczywiście wiem, że nie wszędzie takie patologie występują - piszę o konkretnym przykładzie, być może odosobnionym).
O koordynatorach powiatowych nie wspomnę.
Ale to taki off topic.
A co do meritum wątku - jeżeli mamy NZK to czas jest decydujący to oczywiste.
Jeżeli nie ma NZK to należy pamiętać o zasadzie "Primo non cere", a często czujemy jakąś presję, jakąś niewidzialną siłę, która zmusza nas, żeby działać (nie zawsze właściwi).
I na koniec taka moja refleksja - dobrze jest znać się z kolegami i koleżankami z ZRM, nie tylko wspólnie ćwiczyć (jak sugeruje ignacyb), ale także spotykać się "na luzie" (idealnie jak służymy w jednym budynku. W małych powiatach to działa i funkcjonuje, w dużych niestety nie.
MIKO - check lista ok - gratulacje.
Pozdrawiam
jaras

[ignacy b]

Najgorsze jest to, że jaras może mieć 100% racji..... W razie potrzeby proszę dzwonić do mnie 601 23 20 77 - jak tylko będę dostępny, to odpowiem. Właśnie dzisiaj PRM poprosiło PSP o pomoc - brak zespołu...  Strażacy pojechali do pani z ciężką dusznością, zastosowanli tlenoterapię, po kilkunastu minutach przybył ZRM - po ok. minucie od przekazania doszło do zatrzymania krążenia - strażacy pomagali przy resuscytacji - po ok. kwadransie pani z przywróconym krążeniem pojechała do szpitala... Mam głębokie przekonanie, że bez pomocy strażaków nie miałaby szans... niezła puenta do dyskusji....

[MIKO]

Panowie teoretycznie wszystko się zgadza , jednak zbierając w całość to co w ostatnim okresie napisano choćby na forum w różnych wątkach w temacie  wniosek prawdziwy jest jeden :

Duża część strażaków szczególnie PSP obawia się – boi, kontaktów z poszkodowanym. W OSP może jest lepiej ponieważ idea- etos ratowniczy silniejszy co nieznaczny, że umiejętności odmienne . I proszę tej wypowiedzi nie traktować że tyczy się całości . Jednak jakiejś części mającej wpływ na ocenę sytuacji .

Dlatego podnoszony problem dysponowania KSRG w „zastępstwie” do czasu dojazdu ZRM czy nieuzasadniona pilność i konieczność ewakuacji. Po prostu wielu z Nas boi się zostać z poszkodowanym, a poruszane zagadnienia  to w dużej części wymówki i tematy zastępcze .

I teraz pytanie czy wszystkie opisywane przeciwności szkoleniowe usprawiedliwiają taką sytuacje. Czy faktycznie niema możliwości doskonalenia warsztatu ratowniczego. Niekoniecznie i tu zgodzę się z pierwszą częścią wypowiedzi @Jarka, że po prostu kłania się lenistwo. Natomiast problem szkoleniowy, koordynatorów itd. jest ważny  jednak dotychczas widziałem może jedną, dwie informacje stworzoną na dole o tym głoszącą. Częściej natomiast docierają do mnie głosy jak „załatwić” pomóc w zdaniu recertyfikacji. Był u mnie dbający o jakość i staranność doskonalenia pracownik cywilny KW, niestety przeszkadzał bo statystyka zdawalności źle wypadała, więc zastąpiono go bardziej kompromisowym. Co nieznaczny, że czasami od staranności do złośliwości również droga krótka .  Zauważcie również , że żaden wykładowca nie jest męczennikiem by uczyć/przekazywać  widząc nie zainteresowany oraz że uczeni również mogą wymusić poziom kształcenia .

I teraz ostatnie czy w sprawach ważnych, stanowiących często o życiu i śmierci poszkodowanych ( możliwość reagowania sił KSRG w przypadku braku możliwości działania PRM ) Jest zasadne kreować fałszywe opinie wpływające na ocenę sytuacji ? Przywołano tam 100 powodów w mojej ocenie w dużej mierze fałszywych bo podłoże jest inne .

[Butel]

Mam głębokie przekonanie, że bez pomocy strażaków nie miałaby szans...

Ostatnio przez ponad 10 minut prowadziłem resuscytację poszkodowanego (nieprzytomnego) wyciągniętego ze studzienki przepompowni ścieków. Przebywał tam zatopiony w fekaliach ok 20 minut.  Po przekazaniu go ZRM, lekarz stwierdził:  "panowie świetna robota", udało się nam przywrócić tylko krążenie.  Niestety po kilku godzinach zmarł w szpitalu. 
Nadmienię tylko, że jechaliśmy do pracownika topiącego się w jakimś wykopie.

[Piotr_W]

Skoro temat ćwiczeń jest tu również poruszany to zapytam:
Czy PSP i OSP muszą zawsze płacić za ćwiczenia?

Chodzi o to, że część ćwiczeń możemy przeprowadzać sami - ale zawsze wolimy kiedy na ćwiczeniach jest jakiś ratownik medyczny/lekarz systemu który obserwując ćwiczenia wskazują błędy, udzielają porad.

Z każdym razem przyjazd "medyka" to koszty... nikt nie jest "ochotnikiem" i nie chce przyjeżdżać za darmo.

Np żeby ćwiczyć z AED potrzebny jest AED do ćwiczeń - a ten mają tylko firmy robiące kursy za pieniądze...
 

[bulon]

Piotr_w problem z pogotowiem jest taki, ze tutaj niema administracji, nadmiaru ludzi a wszyscy pracują na godzine. zdjecie jednego strazaka ze stanu w wiekszosci przypadkow nie wplywa znaczaco na jakosc akcji ( w wiekszosci przypadkow - zznaznaczam). w pogotowiu pracujemy na godziny, zdjecie z dyzuru powodouje ze musi byc zastepowstwo albo zespol jest dziurawy jak sito- dwuosobowe zespoly. pogotowienawet chce zeby placic im za udzial w cwiczeniach ! ale co sie dziwic jak niemaja ku temu zadnego obowiazku. ratownictwo medyczne w polsce to biznes podlegajacy prawom kapitalizmu. to nie straz bronila sie przed przejeciem pogotowia- to pogowiarskie firmy nie chca byc sluzba bo kasa ucieknie. bolesne...

predzej pomoze wam zhp, pck czy inne wariaty, ktore maja taki sprzet. jeszcze podziękują

[Fistach]

Skoro temat ćwiczeń jest tu również poruszany to zapytam:
Czy PSP i OSP muszą zawsze płacić za ćwiczenia?

Chodzi o to, że część ćwiczeń możemy przeprowadzać sami - ale zawsze wolimy kiedy na ćwiczeniach jest jakiś ratownik medyczny/lekarz systemu który obserwując ćwiczenia wskazują błędy, udzielają porad.

Z każdym razem przyjazd "medyka" to koszty... nikt nie jest "ochotnikiem" i nie chce przyjeżdżać za darmo.

Np żeby ćwiczyć z AED potrzebny jest AED do ćwiczeń - a ten mają tylko firmy robiące kursy za pieniądze...

My mamy to szczęście, że mamy ratownika medycznego niedaleko remizy i jeżeli potrzebujemy to przyjedzie. Jeśli trzeba to z fantomem i AED'em szkoleniowym tylko musimy ustawiać ćwiczenia pod jego czas.

Co do AED to możecie kupić jedną sztukę na gminę - każda jednostka złoży się w miarę możliwości finansowych, może dorzucą coś samorządy i jakoś uciułacie te pieniądze.

[bulon]

na allegro jest cwiczbne aed juz za ok.600 zlotyci podobno jest calkiem ok

[bighard]

tylko czy jest sens kupowac inne cwiczebne AED niz to z ktorym mozna sie spotkac? tego jest masa modeli, i lepiej cwiczyc na takim, z jakim sie ewentualnie bedzie mialo doczynienia...

[Radhezz]

Mnie to trochę dziwi w ogóle pomysł dotyczący problemu ćwiczenia z AED... Przecież te urządzenia w zasadzie są idiotoodporne - instrukcje obrazkowe, góra dwa guziki, z czego do działania to w zasadzie wystarczy nacisnąć jeden (włączyć), a potem urządzenie samo "gada" co należy robić... Tak naprawdę zostają tylko dwie rzeczy do ogarnięcia - ogolenie i sucha skóra/nie leżenie w wodzie. A tak poza tym to te urządzenia są tak moim zdaniem zaprojektowane, żeby osoba "zielona" w temacie medycyny dała radę ich użyć, więc czemu jakiś problem miałoby to sprawić strażakom?